ขั้นตอนการดำเนินงานของโครงการเรือธง

1. กลุ่มเป้าหมาย

  1. ผู้ป่วยกลุ่มเปราะบาง

• ผู้ป่วยติดเตียง/พิการ : เคลื่อนไหวลําบาก ต้องพึ่งพาผู้อื่น ADL 0-4

• ผู้สูงอายุระยะพึ่งพิง: ADL 5-11

• ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง : เบาหวาน ความดัน โรคไต โรคหัวใจ โรคตับ

• ผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง

2. ครอบครัวและผู้ดูแล

3. อาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) และแกนนําชุมชน

2. กิจกรรม 

กระบวนการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน

1. รับข้อมูลผู้ป่วยจากตึก (Ward Discharge Planning)

• ตึกผู้ป่วยจัดทํา Discharge Summary

• ส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยที่จําหน่าย (เช่น ชื่อ-นามสกุล โรคประจําตัว ยา อุปกรณ์ที่ใช้ความต้องการพิเศษ)

• ประสานงานกับ ทีมดูแลต่อเนื่อง (LTC / Home health care team)

2. ทีมเยี่ยมบ้าน (HHC) คัดกรองและวางแผนการดูแล (Care Planning)

• ทีมสหวิชาชีพ (พยาบาล, แพทย์, นักกายภาพ, อสม., รพ.สต.)

• จัดระดับความเสี่ยง (ติดเตียง, พิการ, โรคเรื้อรังควบคุมไม่ได้, ผู้สูงอายุเปราะบาง)

• จัดทํา Care Plan รายบุคคล

3. โทรติดตามเยี่ยมครั้งแรก (ภายใน3-5วันหลังจําหน่าย)

4. ลงพื้นที่เยี่ยมบ้านในกรณีที่มีข้อบ่งชี้

• ประเมินสภาพทั่วไป ผู้ป่วย ครอบครัว สิ่งแวดล้อม

• ตรวจสอบการใช้ยา/อุปกรณ์

• ประเมินความรู้ของผู้ดูแลและให้คําแนะนํา

5. การเยี่ยมบ้านต่อเนื่อง (ตามระดับความเสี่ยง)

6. การเจาะเลือดเชิงรุก

• ประชุมวางแผนและเตรียมความพร้อมศึกษาข้อมูลกลุ่มเป้าหมายและพื้นที่

• สร้างความรู้ความเข้าใจให้กับทีมผู้รับผิดชอบ รพ.สต ในพื้นที่อําเภอกระทุ่มแบน

• เยี่ยมบ้านกลุ่มเป้าหมายนัดหมายการเจาะเลือดและวางแผนการลงพื้นที่

• ดําเนินการเจาะเลือดและเก็บตัวอย่างอย่างปลอดภัย

• บันทึกข้อมูลผู้ป่วยและตัวอย่างอย่างละเอียด ใน google sheets

• ส่งตัวอย่างเลือดไปยังห้องปฏิบัติการจัดส่งอย่างปลอดภัย

• ติดตามผลและบันทึกผลการตรวจรายงานผลและแจ้งข้อมูลแก่กลุ่มเป้าหมายแจ้ง ผลการ

• ตรวจให้ผู้ป่วยหรือครอบครัวให้คําแนะนําต่อเนื่องตามผลตรวจ

7. การส่งต่อและเชื่อมโยงบริการ (Referral & Networking)

• ประสาน รพ.สต, /เทศบาล / อปท. พื้นที่ เพื่อสนับสนุนอุปกรณ์

• ประสานนักสังคมสงเคราะห์สําหรับผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านเศรษฐกิจ/สังคม

• หากพบอาการรุนแรง และส่งต่อกลับโรงพยาบาล

8.ติดตามและประเมินผล (Monitoring & Evaluation)

• ติดตามผลสุขภาพผู้ป่วยตาม Care Plan

• ประเมินคุณภาพชีวิต ความพึงพอใจของผู้ป่วย/ครอบครัว

• สรุปรายงานผลต่อคณะกรรมการโครงการและหน่วยงานท้องถิ่น

ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับหรือผลการดำเนินการ

• ครอบครัวและชุมชนมีความเข้มแข็งในการดูแลผู้ป่วย

• ผู้ป่วยได้รับการเจาะเลือดและติดตามอาการโดยไม่ต้องเดินทางไปโรงพยาบาลบ่อยครั้ง

• ลดค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลในระยะยาว

• เกิดรูปแบบการทํางานแบบบูรณาการระหว่าง สาธารณสุข อปท. ชุมชน

ภาพกิจกรรม