รายละเอียดจำนวนกลุ่มเป้าหมายที่ได้รับบริการ

คัดกรองสุขภาพทั้ง 9ดา้นของผู้สูงอายุในอำเภอกะทุ่มแบน พบปัญหา ปรับเปลี่ยนส่งเสริม ในกิจกรรมนั่นๆ ที่มีความเสี่ยงระดับต้นของการคัดกรองปัญหา และส่งต่อเข้าคลินิกในโรงพยาบาล สนบั สนุนอุปกรณ์ เกณฑ์กลุ่มเปาะบางที่ได้รับการดูแล

1. ผู้สูงอายุที่มีความเสี่ยงเจ็บป่วยเรื้อรังสามารถดูแลได้ทั่วถึง

2. ผู้สูงอายุที่ได้รับการคัดกรองมีความเสี่ยง พบคัดกรองซ้ำ และส่งต่อ

ปัญหาในพื้นที่ซึ่งเป็นที่มาของโครงการเรือธง

ผู้สูงอายุในพื้นที่ประสบปัญหาสุขภาพหลายด้าน ทั้งโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (เบาหวาน ความดันโลหิตสูง) ภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง และภาวะพึ่งพิง รวมถึงปัญหาสุขภาพจิต ทำให้ผู้สูงอายุบางรายไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ ต้องอาศัยการดูแลจากครอบครัว

ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงหรือเจ็บป่วยเรื้อรังบางส่วนได้รับการดูแลภายใต้โครงการดูแลระยะยาว (LTC) ซึ่งให้การรักษา ฟื้นฟูสมรรถภาพ และการเยี่ยมบ้านโดยทีมสหวิชาชีพอย่างต่อเนื่อง แต่ยังพบข้อจำกัดเรื่องการเข้าถึงบริการและภาระค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับอุปกรณ์การแพทย์

นอกจากนี้ ผู้สูงอายุกลุ่มเปราะบางที่มีภาวะกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่อยู่ จำเป็นต้องใช้ผ้าอ้อมผู้ใหญ่อย่างต่อเนื่อง ซึ่งหลายครอบครัวไม่สามารถจัดหาให้เพียงพอได้ ทำให้กระทบต่อคุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุและเป็นภาระต่อผู้ดูแล

ดังนั้น จึงจำเป็นต้องจัดทำโครงการ “สูงวัยใส่ใจสุขภาพ” เพื่อบูรณาการการคัดกรองสุขภาพ 9 ด้าน การส่งต่อ-ฟื้นฟูภายใต้ระบบ LTC ควบคู่กับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่ให้แก่ผู้สูงอายุในกลุ่มเปราะบาง เพื่อยกระดับคุณภาพชีวิต ลดความเหลื่อมล้ำ และสร้างความมั่นคงด้านสุขภาพผู้สูงวัยในพื้นที่อย่างยั่งยืน

ขั้นตอนการดำเนินงานของโครงการเรือธง

1. กลุ่มเป้าหมาย

โครงการ “สูงวัยใส่ใจสุขภาพ” มีเป้าหมายเพื่อยกระดับคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในพื้นที่อย่างยั่งยืน โดยเชื่อมโยงกิจกรรมหลัก 3 ส่วน ได้แก่ การคัดกรองสุขภาพ 9 ด้าน, การส่งต่อฟื้นฟู (LTC), และการสนับสนุนผ้าอ้อมในกลุ่มเปราะบาง

เป้าหมายเชิงปริมาณ (ผลลัพธ์ที่วัดได้)

เพื่อให้โครงการมีความชัดเจน ควรใส่ตัวเลขหรือร้อยละที่ต้องการบรรลุ โดยสมมติจากบริบทที่ครอบคลุมการดำเนินงานในพื้นที่:

• ผู้สูงอายุในพื้นที่อายุ 60 ปีขึ้นไป จำนวน (ระบุจำนวน) คน ได้รับการคัดกรองสุขภาพครบท้งั 9 ดา้น

• ผู้สูงอายุที่ตรวจพบความผิดปกติ ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80-90 ได้รับการส่งต่อเข้าสู่ระบบบริการสุขภาพและโครงการ Long Term Care (LTC) อย่างเหมาะสม

• ผู้สูงอายุในกลุ่มเปราะบางที่มีภาวะพึ่งพิงหรือกลั้นปัสสาวะ/อุจจาระไม่ได้ จำนวน (ระบุจำนวน) คน ได้รับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่เพียงพอต่อความต้องการ

เป้าหมายเชิงคุณภาพ (ผลกระทบและความยั่งยืน)

• ยกระดับคุณภาพชีวิต: ผู้สูงอายุมีสุขภาพกายและสุขภาพจิตที่ดีขึ้น สามารถดำรงชีวิตประจำวันได้อย่างมีคุณค่าและศักดิ์ศรี

• เพิ่มความรู้และทักษะ: ครอบครัวและผู้ดูแลมีความรู้ ความเข้าใจ และทักษะในการดูแลผู้สูงอายุได้อย่างถูกต้อง

• สร้างความเข้มแข็งของชุมชน: ชุมชนมีระบบการดูแลผู้สูงวัยที่เข้มแข็งและยั่งยืน โดยบูรณาการความร่วมมือจากทุกภาคส่วน

• ลดภาระค่าใช้จ่าย: ลดภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพและอุปกรณ์จำเป็นในครอบครัวผู้สูงอายุเปราะบาง

• ความสุขในสังคม: ผู้สูงอายุที่เข้าร่วมโครงการมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น และสามารถอยู่ในสังคมได้อย่างมีความสุข

2. กิจกรรม 

1.กิจกรรมประชาสัมพันธ์และลงทะเบียน 

• ประชาสัมพันธ์โครงการผ่านผู้นำชุมชน อสม. และช่องทางสื่อสารของชุมชน

• ลงทะเบียนผู้สูงอายุที่เข้าร่วมโครงการ และแบ่งกลุ่มตามระดับความเสี่ยง ได้แก่ กลุ่มทั่วไป / กลุ่มเสี่ยง / กลุ่มเปราะบาง / กลุ่มพึ่งพิง

2. กิจกรรมคัดกรองสุขภาพ 9 ด้าน 

ดำเนินการคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุอย่างละเอียดใน 9 ด้าน:

• การคัดกรองโรคซึมเศร้า

• การคัดกรองภาวะสมองเสื่อม

• การคัดกรองการได้ยิน

• การคัดกรองการมองเห็น

• การคัดกรองสุขภาพช่องปาก

• การคัดกรองการเคลื่อนไหวและการหกล้ม

• การคัดกรองโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (เบาหวาน, ความดันโลหิตสูง ฯลฯ)

• การคัดกรองภาวะโภชนาการ

• การคัดกรองกิจวัตรประจำวัน (ADL)

3. กิจกรรมวิเคราะห์ผลและส่งต่อ 

• กลุ่มปกติ: ส่งเสริมสุขภาพและติดตามผล

• กลุ่มเสี่ยง/พบปัญหา: ส่งต่อเข้าระบบบริการสุขภาพ

• กลุ่มเปราะบาง/พึ่งพิง: บรรจุเข้าสู่โครงการ LTC (Long Term Care) และได้รับการช่วยเหลือเฉพาะด้าน

• ดำเนินการส่งต่อผู้สูงอายุไปยังทีมสหวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง เช่น แพทย์, พยาบาล, นักกายภาพบำบัด, นักโภชนาการ

4. กิจกรรมฟื้นฟูและส่งเสริมสุขภาพ 

• จัดกิจกรรมกายภาพบำบัด และการออกกำลังกายเบา ๆ (เช่น โยคะ, รำไม้พลอง, ไทเก็ก)

• จัดกิจกรรมฟื้นฟูสมองและสุขภาพจิต เช่น เกมฝึกสมอง, ดนตรีบำบัด, ศิลปะบำบัด

• จัดกิจกรรมอบรมโภชนาการสำหรับผู้สูงอายุและผู้ดูแล

5. กิจกรรมสนับสนุนกลุ่มเปราะบาง 

• จัดสรรผ้าอ้อมผู้ใหญ่ให้ผู้สูงอายุที่มีภาวะกลั้นไม่ได้หรือกลุ่มพึ่งพิง

• จัดทีม อสม. และผู้ดูแลเยี่ยมบ้าน เพื่อติดตามการใช้ผ้าอ้อมและการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่อง

3. ข้อตกลงในการทำงานร่วมกันระหว่างองค์การบริหารส่วนจังหวัดกับหน่วยงานสังกัดกระทรวงสาธารณสุข

• รพ.นิคมคำสร้อย / สสอ.นิคมคำสร้อย /รพ.สต.บ้านเหล่าหลวง  มีข้อตกลงในการออกปฏิบัติงาน ในการจัดคลินิกNCDs โดยทีมสหวิชาชีพ การออกตรวจ ผู้ป่วย NCDs โดยทีมสหวิชาชีพ จาก รพ.นิคมคำสร้อยออกปฏิบัติงานที่คลินิก NCDs ที่ รพ.สต.บ้านเหล่าหลวง  ในทุกวันศุกร์ โดยทีมสหวิชาชีพจากรพ.นิคมคำสร้อยจะออกร่วม อย่างน้อย เดือนละ ๑ ครั้ง ตามแผนที่กำหนดร่วมกัน

•  พัฒนาจัดทำคลินิก DM - remission (เบาหวานระยะสงบ) โดยรพ.สต.ดำเนินการจัดทำคลินิก DM - remission (เบาหวานระยะสงบ)ร่วมกับรพ.นิคมคำสร้อย  โดยได้คัดเลื่องผู้ป่วย DM ที่มีคุณสมบัติเข้าเกณฑ์ จำนวน ๑๗ คน เข้าร่วมดำเนินการในรูปแบบคลินิก DM - remission (เบาหวานระยะสงบ)

• ได้กำหนดข้อตกลง ร่วมกับสำนักงานสาธารณสุขอำเภอนิคมคำสร้อย / และทีมพี่เลี้ยง / รพ.สต.บ้านเหล่าหลวง ร่วมกับอสม.คู่บัดดี้ ในการเยี่ยมติดตาม กลุ่มเสี่ยง ร่วมติดตามนิเทศการทำงานของ อสม.คู่บัดดี้ และร่วมเยี่ยมติดตามประเมินกลุ่มเสี่ยง 

ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับหรือผลการดำเนินการ

• ผู้สูงอายุในพื้นที่จะได้รับการคัดกรองสุขภาพครบท้งั 9 ด้าน และทราบสถานะสุขภาพของตนเองอย่างชัดเจน

• ผู้สูงอายุที่ตรวจพบความผิดปกติ จะได้รับการส่งต่อเข้าระบบบริการสุขภาพและโครงการดูแลระยะยาว (LTC) อย่างเหมาะสมและต่อเนื่อง

• ผู้สูงอายุในกลุ่มเปราะบางหรือภาวะพึ่งพิง จะได้รับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่และอุปกรณ์จำเป็นเพียงพอ ลดภาระค่าใช้จ่ายของครอบครัว

• ผู้สูงอายุจะได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพท้งั ด้านร่างกายและจิตใจ ส่งผลให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น สามารถดำรงชีวิตประจำวันได้อย่างมีคุณค่าและศักดิ์ศรี

• ครอบครัวและผู้ดูแลมีความรู้ ความเข้าใจ และทักษะที่เหมาะสมในการดูแลผู้สูงอายุ ทำให้การดูแลมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น

• ชุมชนมีระบบการดูแลสุขภาพผู้สูงวัยที่เข้มแข็ง เกิดความร่วมมือระหว่างภาครัฐ ภาคประชาชน และองค์กรในพื้นที่

• ลดอัตราการเจ็บป่วยรุนแรง ภาวะแทรกซ้อน และการนอนรักษาในโรงพยาบาลของผู้สูงอายุในระยะยาว