รายละเอียดจำนวนกลุ่มเป้าหมายที่ได้รับบริการ

1. ประชากรอายุ ๓๕ ปีขึ้นไปในเขตรับผิดชอบรพ.สต.บ้านเหล่าหลวง จำนวน ๑,๕๓๐ คน

• เป็นเป้าหมายในการคัดกรองเบาหวาน ๑,๕๓๐ คน ได้รับการคัดกรองเบาหวาน จำนวน  ๑,๕๒๓ คน คิดเป็น ร้อยละ ๙๙.๕๔

• เป็นเป้าเป้าหมายในการคัดกรองความดันโลหิตสูง จำนวน ๑,๓๙๗ คน ได้รับการคัดกรองความดันโลหิตสูง จำนวน ๑,๓๖๙ คน คิดเป็น ร้อยละ ๙๘.๐๐  

2. อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ในเขตรับผิดชอบ ของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเหล่าหลวง มีทั้งหมด จำนวน  ๘๔ คน 

• คัดเลือกเข้ารวมโครงการ อสม.คู่บัดดี้ ดูแลกลุ่มเสี่ยง NCDs ในชุมชน  รพ.สต.บ้านเหล่าหลวง ปี ๒๕๖๘ โดยคัดเลือกอสม.จิตอาสา ในการเข้าร่วมโครงการนี้ ในระยะที่ ๑ จำนวน ๕๐ คน เพื่อเป็นต้นแบบในการดำเนินการตามโครงการในระยะที่ ๑ 

ปัญหาในพื้นที่ซึ่งเป็นที่มาของโครงการเรือธง

โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) ถือเป็นปัญหาสุขภาพที่ใหญ่ที่สุด ทั้งในระดับโลกและประเทศไทย เนื่องจากโรคเหล่านี้มีอัตราการเกิดและการเสียชีวิตที่สูงขึ้นทุกปีในปัจจุบันโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) เช่น โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคหลอดเลือดสมองโรคหัวใจ และโรคไตเรื้อรัง ได้กลายเป็นปัญหาสาธารณสุขระดับชาติและระดับโลก (WHO, ๒๐๒๒) โดยในประเทศไทยพบว่าในแต่ละปีมีผู้เสียชีวิตจากโรค NCDS มากกว่า ๔๐๐,๐๐๐ ราย ซึ่งคิดเป็นสัดส่วนมากกว่าร้อยละ ๗๐ ของการเสียชีวิตทั้งหมดในประเทศ (กระทรวสาธารณสุข ๒๕๖๗) ข้อมูลของ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (กองยุทธศาสตร์และ     แผนงาน๒๕๖๗) คาดการณ์ว่าในแต่ละปีมีผู้ป่วยโรค NCDs รวมกว่า ๓๓ ล้านคน โดยมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น     อย่างต่อเนื่อง อันเนื่องมาจากพฤติกรรมสุขภาพที่ไม่เหมาะสม เช่น การบริโภคอาหารหวาน มัน เค็ม การขาดการออกกำลังกาย และภาวะอ้วน ซึ่งส่งผลให้ภาครัฐต้องแบกรับภาระค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลในอัตราที่สูงมาก

สถานการณ์โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง จังหวัดมุกดาหาร ระหว่างปีงบประมาณ พ.ศ.๒๕๖๕ - ๒๕๖๗      พบอัตราความชุกของผู้ป่วยโรคเบาหวานมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น คือ ๖,๑๑๘.๒๗, ๖,๒๘๐.๘๕ และ ๖,๗๕๖.๗๕ ต่อประชากรแสนคน ตามลำดับ อัตราผู้ป่วยโรคเบาหวานรายใหม่ เป็นร้อยละ ๑๑.๘๗, ๑๑.๖๑ และ ๑๐.๕๙ มีผู้ป่วยที่ขึ้นทะเบียนโรคเบาหวาน จำนวน ๒๓,๐๒๖ , ๒๓,๕๗๗ และ ๒๔,๗๒๘ ราย ตามลำดับ และมีกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน คิดเป็นร้อยละ ๒.๖๙ , ๒.๒๙ และ ๒.๐๓ ตามลำดับ กลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวาน คิดเป็นร้อยละ ๐.๘๒ ,๐.๓๕ และ ๐.๔๗ ตามลำดับ ส่งผลให้พบผู้ป่วยโรคเบาหวานรายใหม่     จากกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวานที่ได้รับการยืนยัน ร้อยละ ๒๔.๖๘, ๔๑.๖๙ และ ๒๕.๔๐ ตามลำดับ        และอัตราป่วยตายด้วยโรคเบาหวาน คิดเป็น ๑๕๕.๐๕ , ๑๕๘.๘๒ และ ๑๘๑.๑๘ ต่อประชากรแสนคน ตามลำดับ (กระทรวงสาธารณสุข ๒๕๖๗) ซึ่งมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี บ่งชี้ถึงความจำเป็นเร่งด่วนในการป้องกันและจัดการกลุ่มเสี่ยงก่อนที่พวกเขาจะพัฒนาไปเป็นผู้ป่วยโรคเบาหวาน

จากข้อมูลผู้ป่วยโรคเบาหวานรายใหม่ของรพ.สต.บ้านเหล่าหลวง ระหว่าง ปี ๒๕๖๕ - ๒๕๖๗ พบว่ามีอัตราป่วย ที่มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น คือ ๓๑๕,๖๗ , ๔๙๔.๗๒ , ๔๐๔.๔๐ ต่อแสนประชากร  ตามลำดับ แม้ว่า      ในปี ๒๕๖๗ จะมีอัตราป่วยลดลงบ้าง แต่แนวโน้มก็ยังถือว่าเป็นปัญหาสุขภาพของประชาชนในพื้นที่ ที่ต้องค่อยดูแลเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด  อีกทั้งจากข้อมูลผลของการคัดกรอง ประชากรอายุ ๓๕ ปีขึ้นไปในเขตรับผิดชอบรพ.สต.บ้านเหล่าหลวง พบว่ามีประชาชนที่เป็นกลุ่มเสี่ยงต่อโรคความดันโลหิตสูง จำนวน ๘๙๘ คน คิดเป็น ร้อยละ ๖๔.๒๘ และมีประชาชนที่เป็นกลุ่มเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน จำนวน ๔๐๒ คน  คิดเป็น ร้อยละ ๒๖.๓๙ (HDC สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดมุกดาหาร ๒๕๖๘) จากข้อมูลผลการคัดกรองดังกล่าว  ถ้าหากไม่มีการดูแลจัดการส่งเสริมสุขภาพ ของประชาชนกลุ่มเสี่ยงนี้  ก็อาจจะส่งผลต่อสุขภาพของประชาชนกลุ่มเสี่ยงนี้ นำมาซึ่งอันตรายต่อสุขภาพ ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตที่ไม่ดีได้ รวมถึงปัญหาทางเศษฐกิจและสังคมในอนาคต 

รายงานของ องค์การอนามัยโลก(WHO, ๒๐๒๒) ยังชี้ว่า หากทุกประเทศไม่เร่งลงทุนในมาตรการป้องกันโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง อย่างจริงจัง จะนำไปสู่ต้นทุนทางเศรษฐกิจที่สูงกว่าเดิมหลายเท่าโดย WHO แนะนำให้ทุกประเทศกำหนดมาตรการเร่งด่วนในการควบคุมปัจจัยเสี่ยงและลงทุนในระบบสุขภาพปฐมภูมิ โดยเฉพาะผ่านกลไกของภาคประชาชน เช่น อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ซึ่งเป็นกำลังหลักที่สามารถส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคได้ในระดับครัวเรือนและชุมชน   

ปี พ.ศ. ๒๕๖๘ กระทรวงสาธารณสุข ได้กำหนดนโยบายคนไทยห่างไกลโรคและภัยสุขภาพและ  สร้างความเข้มแข็งเครือข่ายสุขภาพภาคประชาชน เพื่อส่งเสริมสุขภาพทุกมิติ ลดโรคไม่ติดต่อที่สำคัญ โดยกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ ได้กำหนดนโยบายและแนวทางการดำเนินงาน ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. ๒๕๖๘ เพื่อส่งเสริมสนับสนุนนโยบายกระทรวงสาธารณสุข โดยการสนับสนุนการต่อสู้กับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังรวมถึงการสร้างความเข้มแข็งเครือข่ายสุขภาพภาคประชาชนในการเป็นกลไกสำคัญในการดำเนินงานสาธารณสุขเชิงรุกในชุมชนอีกด้วย ดังนั้นโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านเหล่าหลวง จึงได้จัดทำโครงการ อสม.คู่บัดดี้ ดูแลกลุ่มเสี่ยง NCDs ในชุมชน  รพ.สต.บ้านเหล่าหลวง  ปี ๒๕๖๘ นี้ขึ้น  เพื่อสนับสนุนแนวทางการพัฒนาศักยภาพอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ในการต่อสู้กับโรคโรคไม่ติดต่อเรือรัง ให้ อสม. สามารถมีบทบาทในการเฝ้าระวัง ป้องกัน และจัดการกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรังอย่างมีประสิทธิภาพ จึงไม่เพียงตอบโจทย์ด้านสุขภาพของประเทศเท่านั้น หากแต่ยังสอดคล้องกับกรอบแนวคิด นโยบายในทุกระดับ และสนับสนุนการบรรลุเป้าหมายการพัฒนาที่ยั่งยืนในระยะยาวอีกด้วยการเพิ่มศักยภาพ อสม. เพื่อส่งเสริมสุขภาพเชิงรุกในชุมชนส่งเสริมสิทธิด้านสุขภาพของประชาชนทุกกลุ่มในการต่อสู้กับโรคไม่ติดต่อที่สำคัญ

วัตถุประสงค์

1. เพื่อลดการเกิดผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ ในเขตรับผิดชอบของ รพ.สต.บ้านเหล่าหลวง

2. เพื่อพัฒนาศักภาพอาสาสมัครสาธารณสุขจิตอาสา NCDs (อสม.คู่บัดดี้ NCDs) ในการดูแลกลุ่มเสี่ยงเบาหวานในชุมชน ให้สามารถดูแลสุขภาพตนเองได้อย่างมีประสิทธิภาพ

3. เพื่อส่งเสริมให้ประชาชนกลุ่มเสี่ยงเบาหวานสามารถจัดการตนเองได้ตามแนวทางได้อย่างเหมาะสมโดยมีอาสาสมัครสาธารณสุขเป็นคู่บัดดี้ในการให้การช่วยเหลือในการดูแลสุขภาพตนเอง

4. เพื่อส่งเสริมการให้บริการกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน มีการเชื่อมโยง กับระบบ ๓ หมอ และพัฒนาการสื่อสารความเสี่ยงและข้อมูลสุขภาพผ่าน ช่องทางออนไลน์ ซึ่งจะช่วยเพิ่มการเข้าถึงข้อมูลที่ถูกต้องและทันท่วงที 

ขั้นตอนการดำเนินงานของโครงการเรือธง

1. กลุ่มเป้าหมาย

• อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (จิตอาสา NCDs) จำนวน ๕๐-๕๕ คน 

• เจ้าหน้าที่ที่ทำหน้าทีมพี่เลี้ยง จำนวน ๕-๑๐ คน

• กลุ่มเสี่ยงต่อโรคเบาหวานสมัครเข้าร่วมโครงการ จำนวน ๕๐ – ๕๕ คน (เพื่อดำเนินจับคู่บัดดี้ ในการส่งเสริมดูแลสุขภาพและควบคุมความเสี่ยงควบคุมระดับน้ำตาล)

2. กิจกรรม 

1. จัดประชุมชี้แจงระดับอำเภอ/ตำบล เพื่อพัฒนาและเตรียมความพร้อมของทีมพี่เลี้ยง

2. จัดประชุมทำความเข้าใจ ชี้แจงโครงการ และจัดตั้งคณะทำงาน รับสมัครคัดเลือกอสม. คู่บัดดี้      ที่มีจิตอาสา เข้าร่วมโครงการ 

3. ตรวจสอบจัดทำทะเบียนประชาชนอายุ ๓๕ ปีขึ้นไป ในฐานข้อมูล ๔๓ แฟ้ม ให้ถูกต้อง ครบถ้วนและเป็นปัจจุบัน

4. ให้บริการคัดกรองความเสี่ยงต่อภาวะเบาหวานในประชานอายุ ๓๕ ปี ขึ้นไป ด้วยการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดโดยเจาะปลายนิ้ว (DTX) จำแนกความเสี่ยงตามระดับน้ำตาล

5. จำแนกกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน โดย

• กลุ่มเสี่ยงสูง(สงสัยป่วยโรคเบาหวาน) ผล DTX ≥ ๑๒๖ mg% 

• กลุ่มเสี่ยง ผล DTX ≥ ๑๐๐ - ≤ ๑๒๖ mg%

6. จัดบริการสนับสนุนการจัดบริการพัฒนาความรู้ อสม.คู่บัดดี้(พัฒนา HL Coach ในชุมชน) ด้วยรูปแบบการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแบบเข้มข้น ตามหลักสูตรของกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ มีแนวทางการพัฒนาศักยภาพอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ในการต่อสู้กับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง เพื่อส่งเสริมสนับสนับสนุนนโยบายกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. ๒๕๖๘ ในการต่อสู้กับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และเพื่อให้คนไทยห่างไกลโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง แนวทางการดำเนินงานประกอบด้วยเอกสาร ๔ ชุด ดังนี้

   1. • ชุดที่ ๑ สถานการณ์โรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และนโยบายที่เกี่ยวข้อง

      • ชุดที่ ๒ ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง

      •  ชุดที่ ๓ บทบาทของ อสม. ในการต่อสู้กับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง

      • ชุดที่ ๔ การใช้แอปพลิเคชันสมาร์ทอสม.และช่องทางออนไลน์ ช่วยในการสื่อสารเกี่ยวกับโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง

7. คัดเลือก กลุ่มเสี่ยงที่สมัครใจ คู่กับ อสม.บัดดี้  (HL Coach ในชุมชน) จัดบริการสร้างความรอบรู้ด้านสุขภาพ HL ให้กับกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน จำนวน ๕๐ คู่ 

8. จัดรูปแบบกระบวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน โดยทีมจนท.พี่เลี้ยงร่วมกับ อสม.คู่บัดดี้  โดยใช้กระบวนการ Motivational Interviewing (MI) การสนทนาแบบสร้างแรงจูงใจ หรือกระบวนการ Self-Health Group หรือใช้ทฤษฎีแบบแผนความเชื่อด้านสุขภาพ หรือทฤษฎีขั้นตอนการเปลี่ยนแปลง (Transtheoretical หรือ Stage of Change Model) ทีมสหวิชาชีพ อสม.คู่บัดดี้ ทำหน้าที่ติดตามเยี่ยมแนะนำและคำปรึกษา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรายบุคคล โดยใช้เทคนิค BA,BI, [ MI และ Individaul Conselling ( กรณีที่จำเป็น ต้องส่ง Case ให้ จนท.) ] ในชุมชน หรือ สถานบริการ อย่างน้อยจำนวน ๑ ครั้ง

9. อสม.คู่บัดดี้ (HL Coach ในชุมชน) จัดบริการสร้างความรอบรู้ด้านสุขภาพ HL ให้กับกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน จำนวน ๕๐ คู่  โดยอสม.คู่บัดดี้   ทำหน้าที่ติดตามเยี่ยมแนะนำและคำปรึกษา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรายบุคคล โดยใช้เทคนิค BA,BI, เสริมแรง ในชุมชุม และติดตาม ระดับน้ำตางปลายนิ้ว (DTX) อย่างน้อย สัปดาห์ละ ๑ ครั้ง ระยะเวลา ๓ เดือน 

10. ติดตามรายงานความก้าวหน้ากลุ่มเสี่ยงเบาหวาน โดยใช้เครื่องมือดิจิทัล digital health platform ในการติดตาม เช่น Line gr. , google form แอปพลิเครัน สมาร์พ อสม. หรือผ่านทางระบบ Telemedicine

11. ติดตามผลเลือดกลุ่มเสี่ยงด้วยการเจาะน้ำตาล FBS หรือน้ำตาลสะสม (HbA๑C)       ในเดือนสุดท้ายของโครงการ

12. สรุปผลการดำเนินงาน รายงานผล

3. ข้อตกลงในการทำงานร่วมกันระหว่างองค์การบริหารส่วนจังหวัดกับหน่วยงานสังกัดกระทรวงสาธารณสุข

• รพ.นิคมคำสร้อย / สสอ.นิคมคำสร้อย /รพ.สต.บ้านเหล่าหลวง  มีข้อตกลงในการออกปฏิบัติงาน ในการจัดคลินิกNCDs โดยทีมสหวิชาชีพ การออกตรวจ ผู้ป่วย NCDs โดยทีมสหวิชาชีพ จาก รพ.นิคมคำสร้อยออกปฏิบัติงานที่คลินิก NCDs ที่ รพ.สต.บ้านเหล่าหลวง  ในทุกวันศุกร์ โดยทีมสหวิชาชีพจากรพ.นิคมคำสร้อยจะออกร่วม อย่างน้อย เดือนละ ๑ ครั้ง ตามแผนที่กำหนดร่วมกัน

•  พัฒนาจัดทำคลินิก DM - remission (เบาหวานระยะสงบ) โดยรพ.สต.ดำเนินการจัดทำคลินิก DM - remission (เบาหวานระยะสงบ)ร่วมกับรพ.นิคมคำสร้อย  โดยได้คัดเลื่องผู้ป่วย DM ที่มีคุณสมบัติเข้าเกณฑ์ จำนวน ๑๗ คน เข้าร่วมดำเนินการในรูปแบบคลินิก DM - remission (เบาหวานระยะสงบ)

• ได้กำหนดข้อตกลง ร่วมกับสำนักงานสาธารณสุขอำเภอนิคมคำสร้อย / และทีมพี่เลี้ยง / รพ.สต.บ้านเหล่าหลวง ร่วมกับอสม.คู่บัดดี้ ในการเยี่ยมติดตาม กลุ่มเสี่ยง ร่วมติดตามนิเทศการทำงานของ อสม.คู่บัดดี้ และร่วมเยี่ยมติดตามประเมินกลุ่มเสี่ยง 

ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับหรือผลการดำเนินการ

• ประชาชนอายุ ๓๕ ปีขึ้นไปได้รับการคัดกรองและประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน ไม่น้อยกว่าร้อยละ ๙๐

• ประชาชนกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานได้รับบริการดูแลตามแนวทางและติดตามอย่างต่อเนื่อง ไม่น้อยร้อยละ ๘๐

• สามารถขยายผลดำเนินโครงการ อย่างต่อเนื่องและมีโครงการ/กิจกรรมเพื่อลดปัญหาโรคติดต่อเรื้อรังเพิ่มขึ้น  มีการขยายผลการดำเนินการ อสม.คู่บัดดี้ เพิ่มขึ้น มากกว่าเดิม

• การเชื่อมโยงข้อมูล ๓ หมอ มีประสิทธิภาพและอย่างเป็นระบบ

• อสม.คู่บัดดี้  มีการใช้เทคโนโลยี่สารสนเทศ มาช่วยในการดำเนินการ / ปฏิบัติงานเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในการดำเนินงานมากขึ้น

ภาพกิจกรรม

การดำเนินงานโครงการ อสม.คู่บัดดี้ ดูแลกลุ่มเสี่ยง NCDs ในชุมชน รพ.สต.บ้านเหล่าหลวง  ปี ๒๕๖๘

การดำเนินงานโครงการ อสม.คู่บัดดี้ ดูแลกลุ่มเสี่ยง NCDs ในชุมชน  รพ.สต.บ้านเหล่าหลวง  ปี ๒๕๖๘

การดำเนินงานโครงการ อสม.คู่บัดดี้ ดูแลกลุ่มเสี่ยง NCDs ในชุมชน  รพ.สต.บ้านเหล่าหลวง  ปี ๒๕๖๘

การดำเนินงานโครงการ อสม.คู่บัดดี้ ดูแลกลุ่มเสี่ยง NCDs ในชุมชน  รพ.สต.บ้านเหล่าหลวง  ปี ๒๕๖๘