ปัญหาในพื้นที่ซึ่งเป็นที่มาของโครงการเรือธง
งานการดูแลต่อเนื่อง หรือ Continuity of Care คือแนวทางการดูแลสุขภาพที่มุ่งเน้นให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องและครบวงจร ตั้งแต่เริ่มเข้ารับการรักษาจนสิ้นสุดการรักษาและติดตามผลในระยะยาว โดยมีการประสานงานอย่างใกล้ชิดระหว่างทีมแพทย์ พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง เป้าหมายหลักของงานการดูแลต่อเนื่องคือเพื่อให้แน่ใจว่าการรักษาเป็นไปอย่างราบรื่น ไม่มีภาวะแทรกซ้อน และมีประสิทธิภาพสูงสุด ช่วยให้ผู้ป่วย ครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผนการรักษา

อบจ.ชลบุรี ร่วมกับแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว กลุ่มงานการพยาบาลชุมชน  รพ.ชลบุรี และรพ.พนัสนิคม  จัดทำโครงการพัฒนาและระบบจัดการเครือข่ายCOC  ในอำเภอเมืองและอำเภอพนัสนิคม  มุ่งเน้นการสร้างเครือข่ายการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง ตั้งแต่ การรักษา การฟื้นฟู จนถึงการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน โดยทีมสหสาขาในโรงพยาบาลผู้วางแผนการดูแลจนถึงจำหน่ายส่งต่อการรักษาไปที่บ้าน ส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยและการดูแล ระดับอำเภอและหน่วยบริการปฐมภูมิ

ผลลัพธ์ที่คาดหวัง คุณภาพการดูแลกลุ่มเสี่ยงสูงดีขึ้นในการดูแลต่อเนื่องจากโรงพยาบาล ถึงชุมชน เพิ่มประสิทธิภาพการดูแล ความยั่งยืนของโรงพยาบาลกับรพ.สต.