รายละเอียดจำนวนกลุ่มเป้าหมายที่ได้รับบริการ

ประชาชนอายุ 15 ปี ขึ้นไป ได้รับการคัดกรองเบาหวานความดันโลหิตต้อง 1,052 ราย พบ กลุ่มเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน จำนวน 25 คน ได้รับการวินิจฉัยเป็นผู้ป่วยรายใหม่ 4 ราย ผู้ป่วยเบาหวาน รายเก่า 202 ราย

ปัญหาในพื้นที่ซึ่งเป็นที่มาของโครงการเรือธง

ประเทศไทยเป็นประเทศที่มีประชากรกลุ่มวัยแรงงานและวัยผู้สูงอายุเพิ่มมากขึ้นทุกปี ซึ่งในกลุ่มประชากรดังกล่าวพบว่ามีปัญหาสุขภาพที่สำคัญคือโรคติดต่อเรื้อรัง (NCDs) พบว่า 1 ใน 11คน พบและผู้ป่วย เบาหวานเพิ่มขึ้นร้อยละ 37.9 ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงเพิ่มขึ้นร้อยละ 19.5 จังหวัดมุกดาหารในปี 2568 คัดกรองโรคไม่ติดต่อและรังในประชาชนอายุ 35 ปีขึ้นไปพบอัตราการเจ็บป่วยด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเปรียบเทียบข้อมูลจากปี 2565-2568 พบว่ามีแนวโน้มสูงขึ้นทั้งโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง

ชุมชนตำบลโพธิ์ไทรมีประชากร 4,666 คน ประชาชนอายุ 35 ขึ้นไป ได้รับการคัดค้านโรคติดต่อเรื้อรังจำนวน 1,052 คน คิดเป็นร้อยละ 82.60 พบกลุ่มเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน จำนวน 25 ราย คิดเป็นร้อยละ 2.38 สงสัยป่วยเป็นโรคเบาหวาน 8 คน คิดเป็นร้อยละ 0.76 ได้รับการวินิจฉัยยืนยันโรคเบาหวานจำนวน 4 คน มีผู้ป่วยเบาหวานรายเก่าอยู่ 220 ราย คิดเป็นร้อยละ 0.38 ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี จำนวน 106 ราย คิดเป็นร้อยละ 48.18 แม้มีผู้ป่วยที่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีจำนวน 114 ราย คิดเป็นร้อยละ 51.82 แต่ยังไม่ผ่านเกณฑ์ที่กำหนดไว้ในระดับประเทศและที่สำคัญทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางตา ไต เท้า ซึ่งมีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลส่งผลกระทบต่อภาวะเศรษฐกิจสังคมครอบครัวและประเทศชาติ อีกทั้งยังเป็นสาเหตุการเสียชีวิตของประชาชนในชุมชนอีกด้วยดังนั้นการ จัดทำโครงการเพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าวโดยการดูแลผู้ป่วย เฉพาะรายจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่ง

ขั้นตอนการดำเนินงานของโครงการเรือธง

เพื่อให้การดำเนินโครงการเป็นไปอย่างมีทิศทาง สามารถวัดผลได้ และสร้างผลกระทบที่ยั่งยืน โครงการนี้จะดำเนินงานภายใต้ กรอบการวิจัยเชิงปฏิบัติการ (Action Research) ผสมผสานกับแนวทางการวิจัยเชิงออกแบบและพัฒนา (Design Science Research - DSR) ซึ่งเป็นกรอบที่เหมาะสมอย่างยิ่งสำหรับการพัฒนานวัตกรรม (ในที่นี้คือ Dashboard) เพื่อแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นจริงในองค์กร โดยเน้นวงจรการวางแผน (Plan), การปฏิบัติ (Act), การสังเกต (Observe), และการสะท้อนผล (Reflect) เพื่อการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง

1. กลุ่มเป้าหมาย

• กลุ่มเสี่ยง ต่อโรค เบาหวาน สมัครเข้าร่วม เข้าร่วมโครงการต่อโรค จำนวน 5 คน 

• กลุ่มผู้ป่วย เบาหวานที่ไม่สามารถ ควบคุม ระดับน้ำตาลได้สมัครใจเข้าร่วมโครงการ จำนวน 45 คนรวม 50 คน

2. กิจกรรม 

• ประชุมทำความเข้าใจ โครงการ และจัดตั้งคณะทำงานที่มีองค์ประกอบ หลากหลาย  เช่น อสม. กรรมการชุมชน ตัวแทนคุ้ม ผู้นำชุมชน 

• สำรวจ คัดกรอง ความเสี่ยงโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ในกลุ่มอายุ 15 ปี ขึ้นไป และ สำรวจสิ่งแวดล้อมที่สนับสนุนให้มีการรับประทานน้ำตาล เช่น จำนวนร้านขายน้ำ กาแฟ เครื่องดื่ม ที่มีรสหวาน ในชุมชน 

• คณะทำงานนำข้อมูลมาวางแผน ดำเนินงานในการแก้ไขปัญหาโรคไตติดต่อเรื้อรัง (NCDs) จัดทำแผนปฏิบัติการ และกำหนดข้อตกลงร่วม กับคณะ ทำงาน โดย เน้นรูปแบบการจัดการดูแล กลุ่มเสี่ยง และผู้ป่วยที่ไม่สามารถ ควบคุม ระดับน้ำตาลได้ ด้วยรูปแบบการจัดการรายกรณี โดยการประเมินสภาพผู้ป่วย การวางแผน ร่วมกับผู้ป่วย และทีมสุขภาพ การประสานงาน กับทีมสุขภาพ และเครือข่ายในชุมชน การติดตามผล การรักษา และสุขภาพผู้ป่วย และการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นระหว่างดูแลผู้ป่วย

• ประชาคมหมู่บ้านทำความเข้าใจโครงการ 

• ประชาสัมพันธ์กติกาชุมชน 

• อบรมให้ความรู้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการ ดูแลตนเอง ตาม หลัก 3อ.2ส.และการดูแลตนเองให้โรคเบาหวานเข้าสู่ระยะสงบ (DM Remission) 

• จัดกิจกรรมส่งเสริมการดูแลตนเองตาม หลัก 3อ. 2ส. เช่น การออกกำลังกาย 

• ทีมสหวิชาชีพ อสม.และผู้นำชุมชนทำหน้าที่ติดตามเยี่ยมแนะนำและคำปรึกษา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมรายบุคคล โดยใช้เทคนิค BA,BI,MI และ Individual counselling

• ประชุมคณะทำงานคืนข้อมูลการนดำเนินงาน 

• คณะทำงานติดตามผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดูแลตนเอง 

• คัดเลือกและยกย่องบุคคลต้นแบบ ในการ ตนเองให้ลดความเสี่ยงและ ควบคุมโรคเบาหวานความดันโลหิตสูงได้ 

• การสื่อสารสาธารณะและการรณรงค์อย่างต่อเนื่องสร้างความรู้ด้านสุขภาพ 

• ประชุมคณะทำงานสรุปบทเรียน 

• จัดเวทีสรุปบทเรียนการการดำเนินงานเพื่อสร้างความร่วมมือทุกภาคส่วน

3. ข้อตกลงในการทำงานร่วมกันระหว่างองค์การบริหารส่วนจังหวัดกับหน่วยงานสังกัดกระทรวงสาธารณสุข

• เกิดข้อตกลงการจัดต้องคลินิก NCDs ไกล้บ้านใกล้ใจ โดยการออกตรวจ ผู้ป่วย NCDs  ของ ทีมสหวิชาชีพจาก รพ.ดอนตาล ที่ รพ สต.โพธิ์ไทร ทุกวันศุกร์สัปดาห์ที่ 2 ของเดือน 

• เกิดข้อตกลงการปฏิบัติงานร่วมกับทีมสหวิชาชีพ จาก รพ.ดอนตาล จัดทำคลินิก DM.remission (เบาหวานระยะสงบ) ทุกวันศุกร์ 

• เกิดข้อตกลง ร่วมกับสาธารณสุข อำเภอ ในการนำ อสม. มาร่วมติดตาม ผู้ป่วยเป็นรายบุคคล และ ผู้รับผิดชอบงาน NCDs ของสาธารณสุขอำเภอ ร่วมติดตามนิเทศการทำงานของ อสม.และร่วมเยี่ยมผู้ป่วย

ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับหรือผลการดำเนินการ

ประชาชนในชุมชนตำบลโพธิ์ไทรได้รับการดูแลแก้ไขปัญหาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โดยทีมสหวิชาชีพทั้งจากองค์การบริหารส่วนจังหวัดมุกดาหาร โรงพยาบาลชุมชนและสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ ซึ่งผนึกกำลังเป็นทีมเดียวกันในการแก้ไขปัญหาโรคดังกล่าวอีกทั้งยังร่วมกันสร้างความเข้มแข็งให้กับประชาชนทั่วไปกลุ่มเป้าหมายและภาคีเครือข่ายทำให้มีผลลัพธ์ ขั้นกลางและผลลัพธ์ขั้นสุดท้ายดังนี้

ผลลัพธ์ขั้นกลาง 

• กลุ่มเป้าหมายและประชาชนมีความพึงพอใจ ผู้ป่วยบางรายไม่อยากให้ผู้รับผิดชอบงานย้ายไปทำงานที่รพ.สต.อื่นอยากให้อยู่ด้วยกันเพื่อเป็นกำลังใจให้ตลอดไปมีคำพูดผู้ป่วยบอกว่า”ถ้าคุณหมออยู่กับฉัน ฉันจะทำตามคุณหมอบอกจนกว่าฉันจะควบคุมน้ำตาลได้” เป็นต้น อีกทั้งยังเข้าร่วมกิจกรรมอย่างต่อเนื่องคิดเป็นร้อยละ 100

ผลลัพธ์ขั้นสุดท้าย 

• กลุ่มเสี่ยงที่เข้าร่วมโครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมตนเองในการป้องกันโรคเบาหวานความดันโลหิตสูงทำไห้ไม่ได้รับการวินิจฉัยเป็นเบาหวานจำนวน 5 รายคิดเป็นร้อยละ 100

• ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้ (กลุ่ม Uncontrol DM.) จำนวน 45 รายสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ต่ำกว่า 140 mg% และมี HA1C < 7 % จำนวน 14 รายคิดเป็นร้อยละ 31.11 และมี 1 ราย สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ต่ำกว่า 126 mg% และมี HA1C < 6.5 % โดย ไม่ต้องใช้ยาลดระดับน้ำตาลและอยู่ในภาวะนี้อย่างน้อย 3 เดือน จำนวน 1 ราย 

• ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายไม่มีภาวะแทรกซ้อนทาง ตา ไต เท้า คิดเป็นร้อยละ 100

• สามารถขยายผลดำเนินโครงการ อย่างต่อเนื่องและมีโครงการ/กิจกรรมเพื่อลดปัญหาโรคติดต่อเรื้อรังเพิ่มขึ้น เช่น โครงการส่งเสริมการปลูกผักปลอดสารเคมีเพื่อการบริโภคในชุมชนจำนวนหนึ่งชุมชนและโครงการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงวัย ห่างไกลโรค NCDs จำนวน 1 ชุมชน โดยได้รับงบประมาณสนับสนุนจากกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ

ภาพกิจกรรม